Introducción
Este ejercicio final sobre plagas y calenturas está dedicado a una enfermedad que, a pesar de ser una antigua peste, aun hoy asuela extensas regiones del planeta. Entre nosotros, pocos habrá quienes la relacionen con nuestro país. Sin embargo, estuvo muy presente desde los orígenes de la nación hasta pasada la mitad del siglo veinte. Y, aunque hoy parece circunscripta a zonas endémicas de la frontera norte de Argentina, quien puede asegurar que la malaria no regresará.
Entre chuchos y tercianas.
El amor y la guerra habían llevado a Huayna Capac, único Inca no nacido en el Cuzco, a instalarse en Quito[1] . Fue allí donde supo de aquellos extraños de piel blanca que asomaban desde el mar. El conocía bien la profecía que anunciaba la llegada de un tiempo cuando el Inca debería enfrentar a gente nunca antes vista, que destruiría el Imperio.
Sin embargo enfermó, el frío de la terciana[2] -a la que llamaban chucho- y el ardor de la rupa[3] lo consumirían hasta la muerte. Huayna murió sin conocer aquellos singulares visitantes. Serían sus hijos, Huascar y Atahualpa, quienes, mientras disputaban por la sucesión, tendrían el privilegio de lidiar con los hombres blancos de barbas negras.
Tres siglos más tarde, a fines de junio de 1813, el General[4] se instalaba en Potosí, antiguos dominios incaicos, al mando del Ejercito del Norte. Hasta allí había llegado siguiendo las órdenes de Buenos Aires. No fue una misión simple -recordará en sus memorias- ya que, apenas un año después de haberse hecho cargo de las tropas, “con dificultad podía presentarse una fuerza más deshecha por sí misma, ya por su disciplina y subordinación, ya por su armamento, ya también por los estragos del chucho…”
Aquel padecimiento no podía sino afectarlo a él también. Así fue que, después de la batalla de Salta, escribía al gobierno de Buenos Aires: “Estoy atacado de fiebre terciana, que me arruinó a términos de serme penoso aún el hablar; felizmente la he desterrado y hoy es el primer día, después de los doce que han corrido que me hallo capaz de algún trabajo”. En tales condiciones libró las batallas de Vilcapugio y Ayohuma y así continuó hasta que lo reemplazó San Martin[5] . Éste, ante el reclamo del Gobierno de que aquel regresara para ser juzgado, respondería sobre la partida de Belgrano: “Por ahora no puede tener efecto por hallarse dicho brigadier enfermo al parecer de terciana, y que poniéndose en camino las lluvias y el calor seguramente le agravarían la enfermedad, y pondrían en grave riesgo su vida”.
Su médico personal[6] lo trataría con te de corteza de quina[7] , medicación utilizada por los primitivos habitantes de los Andes. A pesar de ello continuará enfermo. Un lustro más tarde morirá el día de los tres gobernadores[8].
Se le atribuyeron varias dolencias, sin embargo, el médico que realizó su autopsia reveló que “le sacó una gran cantidad de agua, encontró un tumor en el epigastrio derecho, el hígado y el bazo aumentados, los riñones desorganizados, los pulmones colapsados, el corazón hipertrofiado”. La malaria y la tripanosomiasis[10] pudieron haber sido quienes provocaran tales alteraciones en sus vísceras y, tal vez, la causa base de su muerte.
San Martín no duraría más que unos pocos meses frente a las tropas en el norte. Aduciendo estar enfermo se trasladó a Córdoba y más tarde a Mendoza.
Hubo quienes pensaron que los problemas con su estado de salud no fueron sino un mero pretexto para separarse de un mando en el cual no creía que debiera continuar[11] . No obstante, uno de sus oficiales dará fe de que “estuvo enfermo, pues vomitó sangre en varias ocasiones” [12].
Más tarde su empeño en ejecutar el plan[13] que lo había traído a América lo llevaría hasta el Perú y desde allí al destierro. Las Provincias Unidas se debatirán por más de medio siglo en guerras civiles para penuria de sus pueblos. “Mi ánimo, diría Belgrano, se abatió y conocí que nada se haría a favor de las Provincias por unos hombres que por sus intereses particulares posponían el del común”[14].
Civilización o malaria
La Asamblea Legislativa debió postergarse por “una calamidad pública cuyas víctimas habían sido Buenos Aires y Corrientes” [15]. El Presidente de la República, dirigiéndose a aquella, decía además: “La epidemia que acaba de desolar estos centros de población ha adquirido, la importancia de un hecho histórico. Hay ciertas obras públicas que hoy constituyen, por decirlo así, el organismo de las ciudades, y cuya falta puede exponerlas a las más serias catástrofes. Las nuestras han venido, entre tanto, acumulando su población, merced al impulso vivificador del comercio, sin que se pensara en la ejecución de aquellas y se advirtiera el peligro.” Y con tono amenazante, continuó: “La lección ha sido severa y debemos aprovecharla.” [16]
Allí, tal vez, se iniciaba la modernización que no carecía de consideraciones sociales, y que en el campo de la salud, exponía el diputado Wilde: “Salud del pueblo quiere decir instrucción, moralidad, buena alimentación, buen aire, precauciones sanitarias, asistencia pública, beneficencia pública, trabajo y hasta diversiones gratuitas…” [17]
Aquel afán se traduciría en obras sanitarias y hospitales que cambiaron, especialmente, la ciudad de Buenos Aires y fueron una forma eficaz de combatir algunas epidemias. Sin embargo, el chucho permanecía imbatible en la región endémica, que se extendía por los valles cordilleranos desde Jujuy hasta Catamarca.
A pesar del auge modernizador[18] , asentado en el importante crecimiento económico, es recién en 1891 cuando aparece el primer trabajo científico abordando el problema del paludismo en nuestro país[19].
En aquellos tiempos estaba universalmente aceptado que la enfermedad era causada por los miasmas que se desprendían de los pantanos. Para muchos los efluvios nocivos surgían del material orgánico que, caído dentro del agua de las marismas, se descomponía liberando vapores pestilentes a la atmosfera. En consecuencia, la malaria o paludismo[20] emergía cuando individuos susceptibles inhalaban los gases o los absorbían a través de los poros. Aún después, con la aparición de la teoría de los “gérmenes”, se creía que la gente se infectaría al cruzar los campos de muerte[21] contaminados y respirar en los vapores venenosos o cuando se bebiera el agua infecta de la ciénaga.
Recién durante la segunda presidencia del Zorro[22] la lucha contra la malaria comienza a institucionalizarse reflejando la preocupación que las “elites” gobernantes tenían sobre la higiene científica como vehículo para civilizar el país[23] . Se sostenía entonces la tesis de que enfermedad, inmigración y desarrollo agrícola estaban íntimamente ligados. Fue Cantón[24] quien introdujo la idea de que la raíz del persistente retraso de la región, que se manifestaba por un lento desarrollo económico, disminución de la población y la dificultad para atraer inmigrantes, se debía al paludismo. Bialet Massé aseguraba que allí, en el noroeste, “todas las gentes llevan impresos los síntomas de un paludismo agotante y matador…rostros amarillos, verdosos, flacos y afilados, con la angustia del sufrimiento; algunos con el vientre desmesuradamente abultado, de perezoso andar.” [25]
El fuerte crecimiento económico observado en la última parte del siglo XIX y primera del XX, la belle époque, estuvo sostenido por las exportaciones, hacia Europa, de los frutos de las Pampas (carne, trigo, lana, etc). Las elites operaban bajo una gran influencia europeizante en las artes, el gobierno, el comercio, las políticas sociales y la ciencia. Como no podía ser de otra forma, la lucha contra la malaria no escapó a esos influjos y fue, principalmente, el modelo italiano el que se seguiría por varias décadas. Las relaciones institucionales Italo-Argentinas en el campo de la malariología fueron las que ayudaron a transferir y sostener aquí el modelo italiano.
En las postrimerías del siglo XIX, en Italia, se verificaba la participación de los mosquitos en la transmisión de la enfermedad. Como los pantanos eran los lugares donde aquellos se criaban, y con la cultura miasmática a cuestas, la solución consistiría en eliminarlos. Se inicia, así, un programa de recuperación de las tierras pantanosas. Esta política tendría sus días de gloria durante el segundo lustro de los años veinte[26] cuando la bonifica integrale recupera las marismas del Agro pontino[27] exitosamente. La influencia italiana por entonces también fue política, tanto que otro general[28] trataría de emular al Duce institucionalizando su pensamiento. Sus vahos no se han disipado y, aún hoy, embriagan el alma de muchos argentinos.
En 1904 se había aprobado la ley de vacunación obligatoria contra la viruela y en 1907 concluiría, con la aprobación de la ley 5195, un proceso iniciado cinco años antes en la Conferencia Nacional de Medicina. Allí, Joaquín V. González[29] reúne a los médicos y expertos en higiene para elaborar un programa de lucha contra la malaria endémica que “continuamente compromete la vitalidad étnica y económica de una rica y extensa zona de nuestra tierra”[30].
La política de canalización y desmalezamiento de arroyos y ríos, junto con el rellenado de las tierras inundables y la administración de quinina, fue el corazón de la lucha por la erradicación del paludismo. Nunca antes, en la Argentina, había existido un programa de salud pública tan ambicioso y amplio. Tampoco nada parecido se había visto en ninguno de los países latinoamericanos independientes por entonces[31]. No obstante, a pesar del esfuerzo realizado los resultados no fueron satisfactorios, aunque pudiera observarse una declinación en el número de afectados.
Para la década iniciada en 1930 se hizo obvio que el modelo usado en los humedales italianos era inadecuado para el ambiente análogo del noroeste argentino.
Es curioso pero un trabajo publicado en los Anales[32] en 1911, cuyo autor era un médico inglés que trabajaba en el ingenio La Esperanza[33] , fue ignorado por la burocracia del Departamento Nacional de Higiene. Aquel científico descubrió dos hechos muy importantes. El primero fue que el mosquito predominante donde prevalecía la malaria era el Anopheles pseudopunctipennis[34] . En cambio en el Lacio italiano la especie anofelina dominante era otra. El segundo y fundamental, fue que el mosquito montañés de los valles calchaquíes se criaba en aguas claras y con preferencia en aquellas que contenían cierta clase de algas multicelulares, aliadas con la spirogyra[35] , las cuales constituían el alimento preferido de las larvas. Por lo tanto, desmalezar y canalizar favorecía el desarrollo del A. pseudopunctipennis.
Veinte años más tarde, el nuevo director[36] del Servicio contra la Malaria redescubre aquellos hechos a partir de sus propias observaciones. Es entonces cuando se produce un cambio en la orientación de las actividades antimaláricas. Alvarado ordena la re-naturalización de los cursos de agua procurando restablecer el estado original de los arroyos. Cuando ello se lograba, en poco tiempo el área se poblaba de larvas de Anopheles argyritarsis –que raramente transmitía malaria- y el A. pseudopunctipennis desaparecía. A partir de allí la nueva estrategia consistiría en buscar los focos donde se criaban las larvas del vector que eran identificados por la presencia de la spirogyra. Las larvas se mataban con petróleo y verde Paris[37] y el espejo de agua se re-naturalizaba. En los lugares donde el método se aplicó rigurosamente se lograba disminuir la incidencia de la enfermedad. El método de patrullaje de focos y la recuperación de tierras continuó invariable hasta mediados de los cuarenta[38] .
El General afortunado
Para el año 1945 la malaria había recrudecido y el número de enfermos mostraría un pronunciado aumento. Uno de los factores que contribuyeron a ese incremento estuvo en la extensión de los focos del litoral mesopotámico, en el noreste, (por ejemplo, en Puerto Iguazú el 80% de la población estaba infectada) [39].
Después del golpe del 43[40] , Alvarado veía su carrera profesional en riesgo. El no era nacionalista ni peronista ni siquiera radical. Era, en realidad, un conservador a la vieja usanza formado en el molde tradicional de la política jujeña. Sus puntos de vista políticos lo convertían en una reliquia y potencialmente en un disidente . En una carta dirigida a su amigo Hackett[42] se quejaba de que el nuevo director nacional de salud [43] lo había rodeado con médicos amigos, hombres con escaso interés en la salud pública y limitados conocimientos de las enfermedades infecciosas. A pesar de ello y que alguno de sus amigos, como Houssay, eran expulsados de la Universidad por su oposición al régimen, el Servicio contra la Malaria de Alvarado fue una de las pocas instituciones sanitarias que sobrevivió a la reforma que alumbró con el nuevo ministro de salud[44]. Carrillo, quien era su amigo desde cuando estudiaban medicina, lo respetaba y valoraba por su trayectoria y lo confirma en sus funciones.
Carrillo que definía la salud, en consonancia con la OMS[45] , como: “un completo estado de bienestar físico, social y mental y no solamente como la ausencia de enfermedad” -en una sorprendente paráfrasis de las palabras de Wilde- invitará a Alvarado a colaborar con el primer plan quinquenal. Así es que este elabora un plan para el control de la malaria que se conocería como Plan 46 . Sin embargo, cuando un año después se lanza el Plan Analítico[47] , el Plan 46 estaba obsoleto y nunca se aplicaría.
Alvarado, quien se mantenía al tanto de las últimas novedades sobre el combate a la malaria, conocía el éxito de una sustancia que había sido aplicada para eliminar los piojos, vectores del tifus, que acosaban a los soldados en la guerra europea. Para 1946 el insecticida había sido utilizado, con excelentes resultados, para combatir los mosquitos transmisores de malaria en varios lugares (Sardinia, sur de USA, Centro América, etc). El mismo Alvarado hizo experimentos en el ingenio Ledesma usando el DDT, primero como larvicida -con magros resultados- y luego contra los mosquitos adultos con excelentes logros.
En aquel momento, decide cerrar la puerta al pasado y desarrollar una nueva estrategia basada en la eliminación del mosquito por la aplicación del DDT[48] . El esfuerzo propuesto era colosal, se necesitaría mucho dinero y Carrillo lo avaló. Al finalizar la reunión donde Alvarado expusiera su plan ante Perón, este le dice a su ministro: “a este muchacho dele lo que pida”.
A partir de allí se organiza el ejército anti-malaria que contaría con un arma secreta imbatible, el DDT. En el comando estratégico, El General, responsable de las operaciones el ministro, quien se presentaba en algunos operativos vestido con uniforme militar de fagina y Alvarado, en el campo de batalla, haciendo honor a su propia máxima : una campaña efectiva contra la malaria “debe ser militarmente concebida y militarmente ejecutada”.
En junio de 1947 la caravana de 60 camiones militares que transportaba a los brigadistas, sus fumigadores y el DDT partió hacia Tucumán, allí el ejército anti-malaria comenzó las acciones. Ese año el número de casos de paludismo superó los 43.000, al año siguiente había caído a algo más de 16.000, para 1949 apenas se registraron 3.300 caso y para antes de la caída del régimen la malaria estaba controlada.
Aquellos espectaculares resultados se repetían en Europa, Latinoamérica y Estados Unidos. ¡La malaria había sido definitiva vencida!
“El año de 1945 tendrá histórica importancia en la lucha contra el Anopheles, puesto que en aquel año una era termina y otra comienza. Aquellos que escriban, en el futuro, la historia de la malaria podrán decir: antes de 1945 y después de 1945; que es lo mismo que decir antes del DDT y después del DDT.”
Carlos Alberto Alvarado[49]
Epílogo
Los éxitos inexcusables del DDT en la erradicación de la malaria y en el combate contra otros insectos perjudiciales para la salud y la agricultura hizo inevitable un uso abusivo e innecesario del insecticida.
En 1962 se publicaba Primavera Silenciosa. Rachel Carson, su autora había estudiado biología, sin embargo, no había hecho una carrera científica y su trabajo sería de divulgación. En esa obra Carson acusa a los pesticidas y particularmente al DDT de ser inapelablemente dañinos para la naturaleza y los seres humanos. Lo hace directa o sutilmente, pero siempre con efectividad, como cuando escribe: “This sudden silencing of the song of birds, this obliteration of the color and beauty and interest they lend to our world have come about swiftly, insidiously, and unnoticed by those whose communities are as yet unaffected”.
Ese material tuvo una amplia repercusión aún a pesar de que se demostrara que la autora mentía o manipulaba la información[50] . El caso es que a pesar de que, según su biógrafa[51] , Carson nunca reclamó la prohibición del DDT y tampoco sugirió, en su libro, que los pesticidas deberían ser prohibidos, en su país, USA, el DDT es declarado proscripto en 1972. Aquella interdicción se extendió a los demás países desarrollados y, a través de la OMS, se impuso en el resto del planeta. Todas las estrategias sustitutivas fracasaron. La malaria, la leishmaniasis, el dengue y otras resurgieron en numerosos lugares, en algunos casos donde ellas estaban bajo un efectivo control”[52] .
Por esos días, la EPA tenía establecido que: “El DDT no es cancerígeno, mutagénico o teratogénico para el ser humano, y los usos del DDT no tienen efectos deletéreos sobre peces, pájaros, vida silvestre u organismos estuarinos”. No obstante, la prohibición siguió su curso y cuando se hizo pública el jefe de la EPA declaró: “Ha sido una decisión política.” [53]
Desde entonces, la malaria ha crecido y en algunas regiones es hoy la principal causa de muerte infantil. Efectivamente, cada año se producen más de tres millones de muertes debidas al paludismo y, fácilmente, cinco millones de episodios de enfermedad clínica -que requieren tratamiento anti-malárico- se presentan a lo largo del mundo. De ellos el 90% corresponden a Africa[54] . Según la OMS esta enfermedad mata un niño cada 30 segundos en ese continente.
Después de condenar a muerte a tantos durante más de treinta años la OMS, ha relajado la prohibición. En 2007 afirmará: “El DDT es aún necesario y usado en el control del vector de la enfermedad, simplemente porque no hay alternativa que equipare su eficacia y factibilidad operacional, especialmente para grandes áreas de transmisión”[55].
“La ciencia es el gran antídoto contra el veneno del entusiasmo y la superstición”
Adam Smith
Referencias[1] Francisco Pizarro and the Conquest of the Inca. Shane Mountjoy. Chelsea House Publishers. Huayna Capac había nacido en el sur de Ecuador.
[2] Terciana y cuartiana eran fiebres recurrentes que se repetían cada 3 o 4 dias.
[3] Inca Garcilaso de la Vega. Comentarios Reales. Rupa = fiebre alta.
[4] Manuel Belgrano por Félix Luna; Mi Vida por Manuel Belgrano; Epistolario Belgraniano, Gregorio Wainberg.
[5] General José de San Martin, quien sería jefe del Ejército de los Andes.
[6] El Dr.Joseph J. Thomas Redhead, nacido en Connecticut (USA) de padres escoceses.
[7] Quina es el nombre de una planta americana del género Chinchona. De su corteza se extrae la quinina que aún hoy se utiliza para el tratamiento del paludismo.
[8] El 20 de junio de 1820, Ildefonso Ramos Mejía, Miguel Estanislao Soler y el propio Cabildo de Buenos Aires como cuerpo colegiado ejercían simultáneamente la gobernación de Buenos Aires.
[9] El Dr. Redhead solicitó al Dr. Juan Sullivan que realizara la autopsia.
[10] Mal de Chagas producido por el Tripanosoma cruzi
[11] José María Paz, en “San Martin visto por sus contemporáneos “de José Luis Busaniche. Ed. Solar.
[12] Memorias, General Gregorio Aráoz de La Madrid.
[13] Terragno, Rodolfo H. Maitland y San Martin. UNQUI Ediciones.
[14] Manuel Belgrano, Autobiografía.
[15] Se refiere a la Epidemia de Fiebre Amarilla de 1871.
[16] Mensaje del Presidente de la República Argentina, Domingo Faustino Sarmiento, ante la Asamblea Legislativa en julio de 1871. A pocas semanas de la peste de Fiebre Amarilla.
[17] Palabras de Eduardo Wilde (1877), citadas en “El descubrimiento de la enfermedad como problema social” de Diego Armus. Nueva Historia Argentina. M.Z.Lobato, Ed.Sudamericana.
[18] Carter, Eric D., autor de los siguientes artículos: a) Development narratives and the uses of ecology: malaria control in Northwest Argentina, 1890-1940 en el Journal of Historical Geography 33 (2007) 619-650. b) State visions, landscape, and disease: Discovering malaria in Argentina, 1890-1920 en Geoforum 39 (2008) 278-293 y c) Malaria, Landscape, and Society in Northwest Argentina in the Early Twentieth Century en Journal of Latin American Geography, 7(1) (2008) 7-38. En estos trabajos se encuentra un detallado estudio de la historia de la lucha contra la malaria en Argentina.
[19] Dr.Eliseo Cantón(médico y político jujeño), El paludismo y su geografía médica en la República argentina, Buenos Aires, 1891.
[20] Malaria surge de mal aire (aria) en italiano y paludismo del nombre italiano de pantano: palude.
[21] Snowden, Frank M., The Conquest of Malaria, Italy 1900-1962.
[22] General Julio Argentino Roca. Primera presidencia: 1880-1886 . Segunda presidencia: 1898-1904
[23] Hoy diríamos modernizar.
[24] Ver ref.17
[25] Tomado del “Informe sobre el estado de la clase obrera” realizado por Juan Bialet Massé. Ed.Hyspamerica. El trabajo le fue encomendado por el presidente Roca en el último año de su segundo mandato.
[26] Desde 1922 gobernaba Italia Il Duce, Benito Mussolini.
[27] Marismas sobre la costa marítima al este de Roma, región del Lazio.
[28] Genaral Félix Uriburu, líder del golpe militar del 06/09/ 1930 que derrotara al gobierno de H. Irigoyen. En este episodio el Capitán Perón formó parte del comando organizador.
[29] Ministro del Interior de Roca. Sería el fundador de la Universidad de La Plata.
[30] Palabras de Roca al enviar al Congreso el proyecto que se convertiría en la ley 5195.
[31] S. Franco Agudelo. El paludismo en America Latina (1990). Ed.Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Mexico.
[32] Guillermo C Paterson, Las fiebres palúdicas en Jujuy, publicado en los Anales de la Dirección Nacional de Higiene.
[33] El ingenio estaba ubicado en San Pedro, Jujuy.
[34] La enfermedad es provocada por un protozoario: el plamodium. Existen muchos plasmodia sin embargo sólo tres especies infectan al hombre: P. falciparum, P. vivax, P.ovale y P. malariae. El mosquito vector depende de la región.
[35] Spirogyra es un alga filamentosa que forma masas de aspecto algodonoso y que, generalmente, flotan en el agua.
[36] Dr. Carlos A. Alvarado, medico jujeño.
[37] Es el acetoarsenito de cobre, compuesto con arsénico y muy tóxico.
[38] Alvarado, aún encargado Servicio contra la Malaria, desmantela el programa de patrulla de focos en 1947.
[39] Alvarez, Adriana. ¿Un enemigo menos? : erradicación y remergencia del paludismo en la Argentina 1940-1960. Dialogos. Revista electrónica de Historia.(2008)
[40] Golpe de estado de 1943 que depondría al presidente Ramon Castillo. En su organización y durante el gobierno militar el Coronel Perón cumplió un rol destacado.
[41] Carter, Eric D. “God Bless General Perón”: DDT and the Endgame of Malaria Eradication in Argentina in the 1940s. Journal of Latin American Geography, 7(1)[2008]7-38
[42] Hackett , Lewis W., director de la Internacional Health Division de la Rockefeller Foundation con sede en Buenos Aires. [43] Dr.Manuel A. Viera, antecesor de R. Carrillo.
[44] Ramón Carrillo sería ministro de salud desde 1946 hasta que sus enemigos dentro del peronismo lo obligaron a renunciar y exiliarse, en 1954, un año antes del golpe que destituiría a Perón.
[45] Organización Mundial de la Salud.
[46] Ramón Carrillo, Plan analítico de Salud Pública (1947). Los planes quinquenales tenían como único antecedentes los ejecutados en la URSS durante el gobierno de Stalin.[47] Ver ref.46.
[48] Dicloro Difenil Tricloroetano, solido insoluble en agua se aplicaba disuelto en kerosene.
[49] Alvarado, C.A, “La lucha antimosquito en la América tropical”, en el Proceedings of the Fourth International Congresses on Tropical Medicine and Malaria, Washington, DC, 1948.
[50] Dr.J.Gordon Edwards, DDT: A Case Study in Scientific Fraud.
[51] Linda Lear[52] Norman G.Gratz. Emerging and resurging vector-borne diseases. Annu.Rev.Entomol. 44[1999]51-75.
[53] Eduardo Ferreyra, Ecología: Mitos y Fraudes.
[54] J.G. Breman, M. Alilio and A. Mills. Conquering the intolerable burden of malaria: What´s new what´s needed: A summary. Am.J.Trop.Med.Hyg. 71(suppl.2)[2004]1-15.
[55] Global Malaria Program. The use of DDT in malaria vector control. World Health Organization position statement, 2007.
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